Терминът онихомикоза (гъбички по ноктите на краката и ръцете) описва гъбична инфекция на ноктите, причинена от дерматофити, недерматофитни плесени или дрожди. Има четири клинично различни форми на онихомикоза. Диагнозата се основава на преглед с КОН, микроскопия и хистология. Най-често лечението включва системна и локална терапия, понякога се прибягва до хирургично отстраняване.
Фактори, допринасящи за появата на гъбички по ноктите
- Повишено изпотяване (хиперхидроза).
- Съдова недостатъчност. Нарушаване на структурата и тонуса на вените, особено на вените на долните крайници (характерно за онихомикоза на ноктите на краката).
- Възраст. Честотата на заболяването при хората нараства с възрастта. При 15-20% от населението патологията се проявява на 40-60 години.
- Заболявания на вътрешните органи. Нарушаване на нервната, ендокринната (най-често онихомикозата се среща при хора с диабет) или имунната (имуносупресия, по-специално HIV инфекция) системи.
- Голяма нокътна маса, която се състои от дебела нокътна плоча и съдържанието под нея, може да причини дискомфорт при носене на обувки.
- Травматизиране. Постоянна травма на нокътя или нараняване и липса на подходящо лечение.
Разпространение на заболяването
Онихомикоза– най-често срещаното заболяване на ноктите, което е причина за 50% от всички случаи на ониходистрофия (разрушаване на нокътната плочка). Засяга до 14% от населението, като разпространението на заболяването при по-възрастните хора и общата честота нарастват. Честотата на онихомикозата при деца и юноши също нараства; онихомикозата представлява 20% от дерматофитните инфекции при децата.
Увеличаването на разпространението на заболяването може да бъде свързано с носенето на тесни обувки, увеличаването на броя на хората, приемащи имуносупресивна терапия и все по-честото използване на обществени съблекални.
Заболяването на ноктите обикновено започва с tinea pedis, преди да се разпространи в нокътното легло, където изкореняването е трудно. Тази област служи като резервоар за локални рецидиви или разпространение на инфекция в други области. До 40% от пациентите с онихомикоза на пръстите на краката имат комбинирани кожни инфекции, най-често tinea pedis (около 30%).
Причинителят на онихомикоза
В повечето случаи онихомикозата се причинява от дерматофити, като T. rubrum и T. interdigitale са причинителите на инфекцията в 90% от всички случаи. T. tonsurans и E. floccosum също са документирани като етиологични агенти.
Дрожди и недерматофитни плесени като Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis и Scytalidium са източник на онихомикоза на пръстите на краката в приблизително 10% от случаите. Интересно е да се отбележи, че видовете Candida са причинители в 30% от случаите на онихомикоза на пръстите, докато недерматофитни плесени не се откриват в засегнатите нокти.
Патогенеза
Дерматофитите имат широк спектър от ензими, които, действайки като вирулентни фактори, осигуряват адхезията на патогена към ноктите. Първият етап на инфекцията е адхезия към кератин. Поради по-нататъшното разграждане на кератина и каскадното освобождаване на медиатори се развива възпалителна реакция.
Етапите на патогенезата на гъбичната инфекция са както следва.
Адхезия
Гъбите преодоляват няколко линии на защита на гостоприемника, преди хифите да започнат да оцеляват в кератинизираните тъкани. Първият е успешното прилепване на артроконидиите към повърхността на кератинизираните тъкани. Ранните неспецифични линии на защита на гостоприемника включват мастни киселини в себума, както и конкурентна бактериална колонизация.
Няколко скорошни проучвания са изследвали молекулярните механизми, участващи в адхезията на артроконидиите към кератинизираните повърхности. Доказано е, че дерматофитите използват селективно своите протеолитични резерви по време на адхезия и инвазия. Известно време след като е станало адхезията, спорите покълват и преминават към следващия етап - инвазия.
Нашествие
Травматизацията и мацерацията са благоприятна среда за проникване на гъбички. Инвазията на покълналите елементи на гъбичките завършва с освобождаването на различни протеази и липази, като цяло различни продукти, които служат като хранителни вещества за гъбичките.
Реакцията на собственика
Гъбите са изправени пред множество защитни бариери в гостоприемника, като възпалителни медиатори, мастни киселини и клетъчен имунитет. Първата и най-важна бариера са кератиноцитите, които се срещат при нахлуването на гъбични елементи. Ролята на кератиноцитите: пролиферация (за подобряване на десквамацията на роговите люспи), секреция на антимикробни пептиди, противовъзпалителни цитокини. Щом гъбичките проникнат по-дълбоко, се задействат нови и нови неспецифични механизми за защита.
Тежестта на възпалителния отговор на гостоприемника зависи от имунния статус, както и от естественото местообитание на дерматофитите, участващи в инвазията. Следващото ниво на защита е реакция на свръхчувствителност от забавен тип, която се причинява от клетъчно медииран имунитет.
Възпалителният отговор, свързан с тази свръхчувствителност, е свързан с клинична деструкция, докато дефект в клетъчно-медиирания имунитет може да доведе до хронична и повтаряща се гъбична инфекция.
Въпреки епидемиологичните наблюдения, показващи генетично предразположение към гъбична инфекция, няма молекулярно доказани изследвания.
Клинична картина и симптоми на увреждане на ноктите на краката и ръцете
Има четири характерни клинични форми на инфекцията. Тези форми могат да бъдат изолирани или да включват няколко клинични форми.
Дистално-латерална субунгвална онихомикоза
Това е най-често срещаната форма на онихомикоза и може да бъде причинена от всеки от изброените по-горе патогени. Започва с инвазия на патогени в роговия слой на хипонихиума и дисталното нокътно легло, което води до белезникаво или кафеникаво-жълто помътняване на дисталния край на нокътя. След това инфекцията се разпространява проксимално нагоре по нокътното легло до вентралната страна на нокътната плочка.
Хиперпролиферацията или нарушената диференциация в нокътното легло в резултат на отговор на инфекция причинява поднокътна хиперкератоза, докато прогресивната инвазия на нокътната плочка води до увеличена нокътна дистрофия.
Проксимална субунгвална онихомикоза
Възниква в резултат на инфекция на проксималната нокътна гънка, главно от организмите T. rubrum и T. megninii. Клиника: помътняване на проксималната част на нокътя с бял или бежов оттенък. Това помътняване постепенно се увеличава и обхваща целия нокът, което в крайна сметка води до левконихия, проксимална онихолиза и/или разрушаване на целия нокът.
Пациентите с проксимална субунгвална онихомикоза трябва да бъдат изследвани за HIV инфекция, тъй като тази форма се счита за маркер на това заболяване.
Бяла повърхностна онихомикоза
Възниква поради директна инвазия на дорзалната нокътна плочка и се появява като бели или тъмно жълти, добре очертани петна по повърхността на нокътя. Патогените обикновено са T. interdigitale и T. mentargophytes, въпреки че недерматофитни плесени като Aspergillus, Fusarium и Scopulariopsis също са известни патогени на тази форма. Видовете Candida могат да нахлуят в хипонихиума на епитела и в крайна сметка да заразят нокътя по цялата дебелина на нокътната плочка.
Кандидозна онихомикоза
Увреждане на нокътната плочка, причинено от Candida albicans, се наблюдава изключително при хронична лигавична кандидоза (рядко срещано заболяване). Обикновено всички нокти са засегнати. Нокътната плочка се удебелява и придобива различни нюанси на жълто-кафяв цвят.
Диагностика на онихомикоза
Въпреки че онихомикозата представлява 50% от случаите на дистрофия на ноктите, препоръчително е да получите лабораторно потвърждение на диагнозата, преди да започнете токсични системни противогъбични лекарства.
Изследване на субунгвални маси с KOH, културен анализ на материала на нокътната плочка и субунгвални маси върху декстрозен агар Sabouraud (с и без антимикробни добавки) и оцветяване на изрезки от нокти по метода PAS са най-информативните методи.
Учете с CON
Това е стандартен тест при съмнение за онихомикоза. Въпреки това, доста често дава отрицателен резултат дори при висок индекс на клинично подозрение, а културният анализ на нокътния материал, в който са открити хифи по време на изследването с CON, често е отрицателен.
Най-надеждният начин за минимизиране на фалшивите отрицателни резултати, дължащи се на грешки при вземане на проби, е да се увеличи размерът на извадката и да се повтори вземането на проби.
Културен анализ
Този лабораторен тест определя вида на гъбичките и определя наличието на дерматофити (организми, които реагират на противогъбични лекарства).
За да се разграничат патогените от замърсителите, се предлагат следните препоръки:
- ако дерматофитът е изолиран в култура, той се счита за патоген;
- Недерматофитни плесени или дрождеви организми, изолирани в култура, са от значение само ако хифи, спори или дрождеви клетки се наблюдават под микроскоп и се наблюдава повтарящ се активен растеж на недерматофитния плесенен патоген без изолиране.
Културален анализ, PAS - методът за оцветяване на изрезки от нокти е най-чувствителен и не изисква изчакване на резултатите в продължение на няколко седмици.
Патохистологично изследване
При патохистологично изследване хифите се разполагат между слоевете на нокътната плочка, успоредно на повърхността. В епидермиса могат да се наблюдават спонгиоза и фокална паракератоза, както и възпалителна реакция.
При повърхностната бяла онихомикоза микроорганизмите се намират повърхностно на гърба на нокътя, показвайки модел на техните уникални „перфориращи органи" и модифицирани хифални елементи, наречени „отхапани листа". При кандидозна онихомикоза се наблюдава инвазия на псевдохифите. Хистологичното изследване на онихомикоза се извършва със специални багрила.
Диференциална диагноза на онихомикоза
| Най-вероятно | Понякога вероятно | Среща се рядко |
|---|---|---|
|
|
Меланом |
Методи за лечение на гъбички по ноктите
Лечението на гъбичките по ноктите зависи от тежестта на нокътната лезия, наличието на свързана tinea pedis и ефективността и потенциалните странични ефекти на режима на лечение. Ако засягането на ноктите е минимално, локализираната терапия е рационално решение. Когато се комбинира с дерматофитоза на краката, особено на фона на захарен диабет, е наложително да се предпише терапия.
Локални противогъбични лекарства
При пациенти със засягане на дисталния нокът или противопоказания за системна терапия се препоръчва локална терапия. Трябва обаче да помним, че само локалната терапия с противогъбични средства не е достатъчно ефективна.
Все по-голяма популярност набира лак от групата на оксипиридона, който се нанася ежедневно в продължение на 49 седмици, постига се микологично излекуване при около 40% от пациентите и почистване на ноктите (клинично излекуване) при 5% от случаите на лека или умерена онихомикоза, причинена от дерматофити .
Въпреки много по-ниската си ефективност в сравнение със системните противогъбични лекарства, локалната употреба на лекарството избягва риска от лекарствени взаимодействия.
Друго лекарство, специално разработено под формата на лак за нокти, се използва 2 пъти седмично. Той е представител на нов клас противогъбични лекарства, морфолинови производни, активен срещу дрожди, дерматофити и плесени, които причиняват онихомикоза.
Този продукт може да има по-високи нива на микологично излекуване в сравнение с предишния лак; въпреки това са необходими контролирани проучвания за определяне на статистически значима разлика.
Противогъбични лекарства за перорално приложение
Системно противогъбично лекарство е необходимо в случаи на онихомикоза, засягаща областта на матрицата, или ако се желае по-кратък курс на лечение или по-висок шанс за изчистване и излекуване. При избора на противогъбично лекарство първо трябва да се вземе предвид етиологията на патогена, потенциалните странични ефекти и риска от лекарствени взаимодействия при всеки отделен пациент.
Лекарство от групата на алиламини, което има фунгистатичен и фунгициден ефект срещу дерматофити, Aspergillus, е по-малко ефективно срещу Scopulariopsis. Продуктът не се препоръчва при кандидозна онихомикоза, тъй като показва различна ефективност срещу вида Candida.
Стандартна доза от 6 седмици е ефективна за повечето инжекции на ноктите на краката, докато за инжекциите на ноктите на краката са необходими минимум 12 седмици. Повечето нежелани реакции са свързани с проблеми с храносмилателната система, включително диария, гадене, промени във вкуса и повишени чернодробни ензими.
Данните показват, че 3-месечният непрекъснат режим на дозиране в момента е най-ефективната системна терапия за онихомикоза на ноктите на краката. Процентът на клинично излекуване в различни проучвания е приблизително 50%, въпреки че процентите на лечение са по-високи при пациенти над 65-годишна възраст.
Лекарство от групата на азолите, което има фунгистатичен ефект срещу дерматофити, както и недерматофитни плесени и дрожди. Безопасните и ефективни режими включват ежедневно импулсно дозиране за една седмица на месец или непрекъснато ежедневно дозиране, като и двете изискват два месеца или два цикъла на терапия за ноктите на ръцете и най-малко три месеца или три импулсни терапии за лезии на ноктите на краката.
При деца лекарството се дозира индивидуално в зависимост от теглото. Въпреки че лекарството има по-широк спектър на действие от своя предшественик, проучванията показват значително по-нисък процент на излекуване с него и по-висок процент на рецидиви.
Повишени нива на чернодробните ензими се наблюдават при по-малко от 0, 5% от пациентите по време на лечението и се нормализират в рамките на 12 седмици след прекратяване на лечението.
Лекарство, което действа фунгистатично срещу дерматофити, някои недерматофитни плесени и видове Candida. Това лекарство обикновено се приема веднъж седмично в продължение на 3 до 12 месеца.
Няма ясни критерии за лабораторно наблюдение на пациентите, приемащи горните лекарства. Има смисъл да се направят пълна кръвна картина и чернодробни функционални тестове преди лечението и 6 седмици след началото на лечението.
Лекарство от групата на гризан вече не се счита за стандартна терапия за онихомикоза поради дългия курс на лечение, потенциални странични ефекти, взаимодействия между лекарства и относително ниски нива на излекуване.
Схемите на комбинирана терапия могат да доведат до по-високи нива на клирънс, отколкото самостоятелното системно или локално лечение. Поглъщането на алиламиново лекарство в комбинация с прилагането на морфолинов лак води до клинично излекуване и отрицателен резултат от микологичен тест при приблизително 60% от пациентите, в сравнение с 45% от пациентите, получаващи само системно алиламиново противогъбично лекарство. Въпреки това, друго проучване не показва допълнителна полза при комбиниране на системен алиламинов агент с разтвор на лекарство оксипиридон.
Други лекарства
Фунгицидната активност, показана in vitro за тимол, камфор, ментол и масло от Eucalyptus citriodora, показва потенциала за допълнителни терапевтични стратегии при лечението на онихомикоза. Алкохолен разтвор на тимол може да се използва под формата на капки върху нокътната плоча и хипонихия. Използването на локални препарати с тимол за нокти води до излекуване в единични случаи.
хирургия
Окончателните възможности за лечение за резистентни на лечение случаи включват хирургично отстраняване на нокътя с урея. За да се отстрани повече от разпадащите се маси от засегнатия нокът, се използват специални щипки.
Много лекари смятат, че основният и първи метод за лечение на гъбички по ноктите е механичното отстраняване на нокътя. Най-често се препоръчва хирургично отстраняване на засегнатия нокът и по-рядко отстраняване с помощта на кератолитични лепенки.
Традиционни методи за борба с гъбичките по ноктите
Въпреки големия брой различни народни рецепти за премахване на гъбички по ноктите, дерматолозите не препоръчват да изберете тази опция за лечение и да започнете с „домашна диагноза". По-разумно е да започнете терапия с местни лекарства, които са преминали клинични изпитвания и са доказали своята ефективност.
Ход и прогноза
Лоши прогностични признаци са болка, която се появява поради удебеляване на нокътната плоча, добавяне на вторична бактериална инфекция и захарен диабет. Най-полезният начин за намаляване на вероятността от рецидив е комбинирането на методи на лечение. Терапията за онихомикоза е дълъг път, който не винаги води до пълно възстановяване. Не забравяйте обаче, че ефектът от системната терапия е до 80%.
Предотвратяване
Профилактиката включваредица събития, благодарение на което можете значително да намалите процента на инфекция с онихомикоза и да намалите вероятността от рецидив.
- Дезинфекция на лични и обществени вещи.
- Систематична дезинфекция на обувки.
- Третиране на стъпала, ръце, гънки (при благоприятни условия - любима локализация) с локални противогъбични средства с препоръки на дерматолог.
- Ако диагнозата онихомикоза се потвърди, е необходимо да се посещава лекар за наблюдение на всеки 6 седмици и след приключване на системната терапия.
- Ако е възможно, при всяко посещение при лекар трябва да дезинфекцирате нокътните плочи.
Заключение
Онихомикозата (гъбички по ноктите на ръцете и краката) е инфекция, причинена от различни гъбички. Това заболяване засяга нокътната плочка на пръстите на ръцете или краката. Когато поставяте диагноза, прегледайте цялата кожа и нокти, а също така изключете други заболявания, които имитират онихомикоза. Ако има някакво съмнение относно диагнозата, тя трябва да бъде потвърдена или чрез култура (най-добре) или чрез хистологично изследване на изрезки от нокти, последвано от оцветяване.
Терапията включва хирургично отстраняване, местни и общи лекарства. Лечението на онихомикоза е дълъг процес, който може да продължи няколко години, така че не трябва да очаквате възстановяване „от едно хапче". Ако подозирате гъбички по ноктите, консултирайте се със специалист за потвърждаване на диагнозата и предписване на индивидуален план за лечение.